חידושים בטיפול בתסמינים שכיחים של מערכת  המין והשתן בגיל המעבר

02/05/2020

 

 

לאחר תקופת הפוריות חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת הורמוני המין הנשיים העקרים, האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו לתפקוד תקין. החסר ההורמונלי מביא לעלייה בתחלואה וירידה באיכות החיים. למרות שגלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, תופעות גיל המעבר מתבטאות גם באברי המין הנשים – הפות, הנרתיק, רצפת האגן ומערכת השתן. לכלל ההפרעה במערכת זו אנו קוראים Genitourinary syndrome of menopause (GSM)

מה כוללת אבחנה זו  ?

התסמונת האורוגניטלית יכולה לכלול רק חלק או את כל הבעיות המתוארות בפות, הנרתיק ודרכי השתן התחתונות: יובש, צריבה או גירוי בפות ובנרתיק, עם או ללא קשר ליחסי מין. בעיות ביחסי מין כגון יובש, צריבה וכאב ביחסי מין או לאחר מכן. הפרעות בדרכי השתן התחתונות כולל שלפוחית רגיזה – דחיפות ותכיפות במתן שתן, דליפת שתן במאמץ או ללא קשר למאמץ ודלקות חוזרות בדרכי השתן וכן שילוב של שתי ההפרעות יחדיו.

נסקור בקצרה את התסמינים העיקריים המרכיבים את התסמונת האורוגנטלית ואת הטיפולים בהם על יתרונותיהם וחסרונותיהם.

 

שלפוחית רגיזה

דחיפות ותכיפות במתן שתן ואף דליפת שתן ללא קשר למאמץ היא בעיה תפקודית שכיחה עם התקדמות הגיל וקשורה בחלקה הגדול לירידה ברמת האסטרוגן. נשים רבות בעיקר בגיל המעבר מדווחות על  דחיפות במתן שתן – "עכשיו זה עכשיו ואם לא אספיק, אדלוף" "רצה הרבה פעמים לשירותים" ", "מחפשת שירותים בכל מקום" וכו'.

השלפוחית הרגיזה פוגעת באיכות החיים של האישה, גורמת ליקיצות רבות בלילה על מנת ללכת לשירותים ובכך פוגעת באיכות השינה וכן גורמת להימנעות מיציאה מהבית ו/או משתיה.

הטיפול בבעיה זו כולל מספר אפשרויות.

טיפול התנהגותי : טיפול זה כולל מתן שתן יזום לפני ההליכה  לישון. מניעת שתיה מרובה לפני השינה וכן הימנעות משתיה של מזון המעורר השתנה  כמו קפה תה ומזונות המכילים קפאין וכד'.

טיפול פיזיותרפי : פיזיותרפיה של רצפת האגן יכולה להביא לשיפור בתופעת השלפוחית הרגיזה.

חסרונו של טיפול זה הינו הצורך בהתמדה בטיפול. הפסקה של ביצוע התרגילים תביא לחזרה של התסמינים.

טיפול תרופתי :  מטרת הטיפול התרופתי הינה להוריד את סף הרגישות של שריר השלפוחית לגירוי ומאפשר לאגור יותר שתן.

הטיפול המקובל מתחלק לתרופות ממשפחת התרופות האנטי כולינרגיות  או תרופה מקבוצת ה- β3 אגוניסטית.

הטיפול בתרופות האנטי כולינרגיות הינו יעיל בחלק מן המקרים אולם כרוך בתופעות לוואי של יובש בפה עצירות ( שגם ככה שכיחה בגיל המבוגר ) וכד'. כמו כן הטיפול אסור בנשים עם עליה בלחץ התוך עיני.

הטיפול בתרופה מקבוצת ה- β3 אגוניסטית, המפעילה את המערכת האדרנרגית הינו בעל יעילות דומה לתרופות האנטי-כולינרגיות  ויתרונה במיעוט יחסי של תופעות לוואי משמעותיות.

יש מקרים בהם ניתן לשלב את שתי התרופות בטיפול.

חסרונו של הטיפול הרפואי הוא ביעילותו הנמוכה יחסית ותופעות הלוואי.

סקרים שפורסמו מראים כי חלק ניכר של הנשים מפסיק את הטיפול בתרופות בשל חוסר היעילות והופעת תופעות לוואי מטרידות.

הזרקות בוטוקס: במקרים קשים ניתן לבצע הזרקת בוטוקס לשלפוחית דרך צינור אופטי המוחדר לשלפוחית. רעלן הבוטוקס משתק  חלק קטן משלפוחית השתן ובכך עוזר בהגדלת נפח השלפוחית ובאגירת השתן. טיפול זה ניתן בהרדמה כללית או אזורית. מעבר לפולשנות של טיפול זה הרי אחוזי הריפוי נמוכים יחסית ויש לחזור עליו אחת לשנה, בנוסף כ 5-7% מהנשים יצטרכו צנתור עצמי עם קטטר בשל שיתוק יתר של השלפוחית.

Sacral neuromodulation : אפשרות נוספת במקרים קשים היא השתלת קוצב בעמוד השדרה התחתון. הקוצב מושתל בעכוז עם אלקטרודות שמגיעות לעצבי שלפוחית השתן. הפעולה כרוכה בהרדמה כללית בחדר ניתוח וכ 50% מהנשים מדווחות על שיפור בדליפה.

טיפול בלייזר: טיפול בלייזר וגינלי הינה טכנולוגיה חדישה לטיפול בשלפוחית רגיזה. בשל היות טכנולוגיה זו חדשה ופורצת דרך ויעילה גם במצבים אחרים של ריצפת האגן בגיל המעבר יורחב עליה בסיום הסקירה.

 

דליפת שתן במאמץ

דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפת שתן המתרחשת בזמן שיש עליה פתאומית בלחץ התוך בטני. דבר זה מתרחש בזמן שיעול, עיטוש, צחוק, קפיצה וכד'.

דליפת שתן בדרגה נמוכה בינונית קיימת אצל נשים רבות כבר מגיל צעיר וקשורה כנראה גם לשינויים אנטומים אחרי לידות וכן חולשה של רצפת האגן שבעקבותן  חוסר תמיכה בשופכה (צינורית השתן) או בעיה בסוגר השופכתי.  נשים הסובלות מבעיה זו מתלוננת על הפרעה של בריחת שתן לא רצונית בזמן הפעולות שהוזכרו. בעיה זו יכולה להפריע באיכות החיים בפעולות היום יומית ולגרום למבוכה ואי נעימות רבה לאישה. הטיפול המקובל בדליפת שתן במאמץ כולל מספר אפשרויות.

 

פיזיותרפיה של רצפת אגן:  טיפול זה ניתן ל ידי פיזיותרפיסטית מומחית לנושא . הטיפול הוא פרטני בו מלמדת הפיזיותרפיסטית את המטופלת לחזק את שרירי רצפת האגן שלה. טיפול זה יעיל בעיקר במקרים קלים עד בנונים של דליפה ומאפשר הקלה עד ריפוי ב-  50% לערך מן המקרים, על מנת לשמור על הצלחת הטיפול יש להתמיד כל החיים בתרגול, דבר שחלק ניכר מהנשים מתקשות להתמיד בו.

 ניתוח סרט סינטטי:  TVT ודומיו – זהו הניתוח השכיח ביותר לדליפת שתן קשה במאמץ.

אחוז ההצלחה של ניתוח MUS נע בין 60-85 אחוז בטווח קצר (1 עד 3 שנים) ו 40%-70% בלבד בטווח יותר ארוך כשבניתוחים חוזרים אחוזי הצלחה יורדים.

יתכנו סיבוכים כגון חור בשלפוחית או בשופכה, דימום , זיהום, דחיפות חדשה במתן שתן, חישוף של הרשת לנרתיק או לשלפוחית שתן והסיבוך הנדיר אך הקשה מכולם – כאב כרוני

באנגליה רשות הבריאות הלאומית (NHS) החליטה על הוצאת הסרט משימוש. חשוב לציין שקהילת הרופאים האורוגינקולוגים והאורולוגים סבורים שכן יש מקום לניתוח זה ביחוד אצל נשים עם דליפה קשה בהעדר חלופה ניתוחית טובה יותר.

טיפול בלייזר: טיפול בלייזר הינה טכנולוגיה חדישה לטיפול בדליפת במאמץ. בשל היות טכנולוגיה זו חדשה ופורצת דרך ויעילה גם במצבים אחרים של ריצפת האגן בגיל המעבר יורחב עליה בסיום הסקירה.

 

 

יובש נרתיקי והפרעה ביחסי מין

יובש נרתיקי  הינה אולי התסמין השכיח ביותר במסגרת התסמונת האורוגניטלית של גיל המעבר.

למעשה כמעט כל אישה תחוש בו  עם השנים בדרגת חומרה כזו או אחרת.

כל אזור העריה ( הפות הנרתיק והשופכה) מאוד רגישים להורמון אסטרוגן.

ירידה ברמת האסטרוגן כפי שחלה בתקופת גיל המעבר, גורמת לשינויים דרמטיים ברקמות באזור העריה. השינויים כוללים: דלדול והתנוונות של רקמת הנרתיק השטחית והעמוקה. התנוונות מספר התאים ומספר שכבות התאים המצפים את הנרתיק ואת צינורית השתן.  לתהליכים אלו יש השפעה מכרעת על תפקוד האזור. התנוונות התאים המצפים את הנרתיק, מלווה בירידה בסוכרים המאוחסנים בתאים אלו וכתוצאה מכך להיעלמות חיידקי הלקטובצילים שהימצאותם בנרתיק חשובה להפרשות הטבעיות בנרתיק ומניעת זיהומים.

התלונה השכיחה של נשים הסובלות מיובש נרתיקי היא של תחושת יובש בפות מלווה בתחושת עקצוץ, כאבים ביחסי מין, צריבה במתן שתן (חלק מהנשים והרופאים מיחסים את זה לדלקות בשתן למרות תרביות שליליות), דלקות חוזרות בפות בנרתיק ובדרכי השתן התחתונות.  

בבדיקה גינקולוגית ניתן לראות בהסתכלות שקירות הנרתיק נהיים דקים, חלקים ורפויים ומאבדים את הקיפולים האופייניים (rugae), היעלמות שכבות התאים שהיוו הגנה מפני חיכוך חושפת את הנרתיק לפציעה וזיהום ביתר קלות וניתן להבחין באודם נקודתי מפושט ולעיתים בדימום ופציעה בעקבות מגע עדין בבדיקה או לאחר יחסי מין.

ברור כי תסמינים אלו פוגעים קשות באיכות החיים של המטופלות. ישנם מספר טיפולים אשר מאוד יעילים ברוב רובם של המקרים ופותרים את בעיית היובש ביעילות .

טיפול הורמונלי סיסטמי: טיפול באסטרוגן סיסטמי עוזר לטיפול בכלל תסמיני גיל המעבר כולל כמובן התסמינים שתוארי בנרתיק ובמערכת השתן. כיום מסיבות שונות רק מיעוט מהנשים נוטלות טיפול הורמונלי חליפי סיסטמי.

 

טיפול הורמונלי מקומי לנרתיק: מה התסמינים? 
התלונה השכיחה היא יובש נרתיקי ותחושת עקצוץ מלווה בכאבים ביחסי אישות וצריבה במתן שתן. חלק מהנשים תהיינה ללא תלונות.
 
מהם גורמי הסיכון לאטרופיה נרתיקית? 
רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיזיולוגי בילדות ובנשים בגיל הבלות. רוב הנשים עם אטרופיה נרתיקית תשתייכנה לקבוצות אלו. מצבים נוספים של חוסר אסטרוגן המוביל לאטרופיה נרתיקית מופיעים בנשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל הבלות, נשים מיניקות, נשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן (למשל במסגרת טיפולי פוריות) או נשים הסובלות אנדומטריוזיס.
 
מה הממצאים בבדיקה? 
קירות הנרתיק דקים יותר ומאבדים את הקיפולים האופייניים (rugae), היעלמות שכבות התאים שהיוו הגנה מפני חיכוך חושפת את הנרתיק לפציעה וזיהום ביתר קלות וניתן להבחין באודם נקודתי מפושט ולעיתים בדימום ופציעה בעקבות מגע עדין בבדיקה או לאחר יחסי אמה התסמינים? 
התלונה השכיחה היא יובש נרתיקי ותחושת עקצוץ מלווה בכאבים ביחסי אישות וצריבה במתן שתן. חלק מהנשים תהיינה ללא תלונות.
 
מהם גורמי הסיכון לאטרופיה נרתיקית? 
רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיזיולוגי בילדות ובנשים בגיל הבלות. רוב הנשים עם אטרופיה נרתיקית תשתייכנה לקבוצות אלו. מצבים נוספים של חוסר אסטרוגן המוביל לאטרופיה נרתיקית מופיעים בנשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל הבלות, נשים מיניקות, נשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן (למשל במסגרת טיפולי פוריות) או נשים הסובלות אנדומטריוזיס.
 
מה הממצאים בבדיקה? 
קירות הנרתיק דקים יותר ומאבדים את הקיפולים האופייניים (rugae), היעלמות שכבות התאים שהיוו הגנה מפני חיכוך חושפת את הנרתיק לפציעה וזיהום ביתר קלות וניתן להבחין באודם נקודתי מפושט ולעיתים בדימום ופציעה בעקבות מגע עדין בבדיקה או לאחר יחסי ארמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיסיולוגי בילדות ובנשים בגיל המעבר.
בנוסף, נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר, נשים מניקות ונשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן חשופות לחוסר אסטרוגן. 47% מהנשים בגיל המעבר תדווחנה על תסמינים מחשידים לאטרופיה נרתיקית. הטיפול המועדף הוא החדרת אסטרוגן לנרתיק. רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיסיולוגי בילדות ובנשים בגיל המעבר.
בנוסף, נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר, נשים מניקות ונשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן חשופות לחוסר אסטרוגן. 47% מהנשים בגיל המעבר תדווחנה על תסמינים מחשידים לאטרופיה נרתיקית. הטיפול המועדף הוא החדרת אסטרוגן לנרתיק. רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיסיולוגי בילדות ובנשים בגיל המעבר.
בנוסף, נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר, נשים מניקות ונשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן חשופות לחוסר אסטרוגן. 47% מהנשים בגיל המעבר תדווחנה על תסמינים מחשידים לאטרופיה נרתיקית. הטיפול המועדף הוא החדרת אסטרוגן לנרתיק.אסטרוגן נרתיקי במינון נמוך מהווה טיפול יעיל  ביובש הנרתיקי ואף בחלק מההפרעות ביחסי מין. הטיפול הינו בטוח ויעיל למרות שאין מחקרים באיכות גבוהה לגבי יעילות הטיפול והסיכון בו בטווח הארוך. האסטרוגן הנרתיקי אינו פותר את הבעיה אצל כל הנשים וקיים חלק ניכר באוכלוסיית הנשים שאינן מעוניינות בהורמונים או אסור להן לקחת הורמונים מסיבות רפואיות (כגון אחרי ממאירות שד) או משפחתיות. מעבודות מתגלה שלמרות הפשטות והיעילות של הטיפול רוב הנשים אינן מתמידות בו לאורך זמן. כמובן כאשר מופסק הטיפול ההורמונלי לנרתיק, התסמינים בנרתיק ובמערכת השתן  חוזרים.

טיפול בלייזר: טיפול בלייזר הינה טכנולוגיה חדישה לטיפול ביובש הנרתיקי. בשל היות טכנולוגיה זו חדשה ופורצת דרך ויעילה גם במצבים אחרים של ריצפת האגן בגיל המעבר יורחב עליה בסיום הסקירה.

 

טכנולוגית לייזר והשימוש בה לטיפול בבעיות רצפת האגן

 

בשנים האחרונות פותחו מכשירי לייזר וגינלי ואנרגיות אחרות לטיפול בתסמונת האורוגניטלית.

רוב המחקרים שהוכיחו תוצאות טובות בטיפול בתסמונת האורוגניטלית בוצעו על מכשירי לייזר ולכן עיקר ההתמקדות בהם.

הלייזר הוגינלי נועד לחידוש רקמות הנרתיק, מחקרים רבים כולל מחקרים היסטולוגיים של ביופסיית רקמת נרתיק לפני ואחרי הטיפול הוכיחו יעילות גבוהה ביותר של הלייזר הווגינלי, בחידוש הרקמה והפיכתה מרקמה מדולדלת רפויה ואטרופית לרקמה חדשה בריאה צעירה מפרישה ומתפקדת כמו אצל נשים צעירות – והכל ללא צורך בטיפול הורמונלי.

באמצעות מתמר מקומי בנרתיק (כמו אולטראסאונד וגינלי) מבוצעת העברת אנרגית לייזר לרקמה שטחית מאד של הנרתיק. נוצר אידוי מיקרוסקופי של רקמה באזורים נקודתיים. פעולה זאת גורמת לגירוי הפעלת גורמי גדילה וכלי דם מקומיים, יצירת אלסטין וקולגן- חומרי הבסיס לנרתיק תקין ובכך משפרים את הלחות, האלסטיות והתפקוד של הנרתיק.

ניתן לטפל באמצעות הלייזר הנרתיקי  ביעילות במגוון הפרעות של רצפת האגן. במיוחד יעיל הלייזר בטיפול ביובש הנרתיקי שגורם לגרד עקצוץ אי נוחות כאבים ביחסי-מין וכד'. בנוסף, מחקרים חדשים הראו גם יעילות בטיפול בדליפת שתן במאמץ ושלפוחית רגיזה.

הטיפול בלייזר אינו כואב ללא הרדמה ואינו דורש הכנות מיוחדות. הטיפול הבסיסי כולל 3 טיפולים קצרים בהפרש של כחודש אחד מן השני ויש צורך בטיפול אחזקתי אחת לשנה.

השפעה על רירית הנרתיק מושגת לרוב תוך מספר שבועות. במקרים של יובש נרתיקי  בד"כ מתחילים לחוש בשינוי לאחר הטיפול הראשון או השני, אך הטיפול בדליפת שתן ושלפוחית רגיזה נמשך לעיתים יותר זמן ודורש לעיתים יותר טיפולים.

היתרונות של הטיפול באמצעות לייזר וגינלי הוא יעילותו ללא צורך בטיפול תרופתי, הורמונלי או ניתוחי, בטיחות גבוהה, חזרה לפעילות מידית, והעלאת שיעור ההיענות לטיפול שכן לאחר סיום הטיפול הבסיסי האישה למעשה משוחררת מטיפול  למשך כשנה. מאידך אין הרבה מחקרים באיכות גבוהה לגבי יעילות הטיפול בטווח הארוך והוא לא חלק מסל הבריאות.  

פרופ' חיים קריסי, מנהל מחלקת נשים והיחידה האורוגינקולוגית, מרכז רפואי רבין

מומחה לכירורגיה של רצפת האגן ואורוגינקולוגיה

פרופ' יואב פלד, מנהל מרפאת גיל המעבר מרכז רפואי רבין והמרכז לבריאות האישה - כללית – הוד השרון.

 

 

 

לכל החדשות