הנחיות לגבי טיפול בתכשירים הורמונליים בצד הקורונה (COVID-19)
הנחיות לגבי טיפול בתכשירים הורמונליים בצד הקורונה (COVID-19)
החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית
האגודה הישראלית לגיל המעבר
החברה לרפואת נשים בקהילה
הקדמה
מהו נגיף הקורונה?
נגיף הקורונה (COVID-19) הינו נגיף הגורם לזיהום עם תסמינים כגון חום שיעול והצטננות, אך בשונה מנגיפים אחרים, נגיף הקורונה יכול גרום למחלה קשה יותר, בייחוד באנשים עם מחלות רקע, אשר יכולה להתבטא בבעיות נשימתיות קשות שיצריכו אשפוז בבית חולים ואף ביחידה לטיפול נמרץ. לעיתים נלוות בעיות לבביות קשות. בנוסף במחלה קשה יכולה להופיע הפעלה של מערכת הקרישה עם הופעה של תסחיפים ריאתיים מרובים וקרישי דם אחרים בגוף. לכן, בחולים הקשים, מקובל לטפל בנוגדי קרישה לפחות שבועיים לאחר המחלה הקשה.
קווים מנחים לשימוש בתכשירים מכילי אסטרוגן בתקופת הקורונה
- גלולות משולבות למניעת היריון וטיפול הורמונלי חליפי (MHT) מכילים אסטרוגנים. מאחר שאסטרוגן מעלה קרישיות, יש לקחת זאת בחשבון כאשר נשים נדבקות בנגיף הקורונה.
בהקשר זה לזכור-
- גלולות המכילות פרוגסטין בלבד והתקן המשחרר פרוגסטין הינם בעלי השפעה מועטה על קרישיות.
- טיפול MHT הניתן דרך העור והנרתיק – אינו מעלה קרישיות.
- ליביאל (טיבולון)- מעלה פחות את הקרישיות לעומת טיפולי MHT פומיים.
ב- נשים המתאשפזות עם מחלת קורונה מטופלות במדללי דם. לכן יש לשקול להפסיק מיד כל טיפול אסטרוגני בנשים אלו.
- במידה ונשים לא זקוקות לאשפוז, אבל נמצאו חיוביות לקורונה, יש לשקול מעבר מטיפול MHT פומי לטיפול עורי או נרתיקי.
ד- במידה והאישה נוטלת גלולות משולבות- אפשר לשקול מעבר לאמצעי מניעה יעיל אחר, כגון גלולות פרוגסטרון בלבד עד שבועיים לאחר החלמה מלאה.
ה- במידה ואין חשיפה קרובה לנגיף, אפשר להמשיך את השימוש בגלולות משולבות ו- MHT.
הרקע הרפואי
נגיף הקורונה – ( SARS-CoV-2) חודר לדרכי הנשימה ומתרבה באף ובלוע. משם עובר לריאות וגורם לתגובה דלקתית חדה בתאי האפיתל של הריאות. בתאים אלו יש ביטוי נרחב לקולטןACE-2 (angiotensin-converting-enzyme-2). קולטן זה מצוי בסִמְפוֹנות ובתאים האלבאולריים בריאות. תפקידו העיקרי למנוע חדירת נגיפים לריאות ושיפור תפקוד תאי כלי הדם.
אולם, נגיף הקורונה נקשר לקולטן זה ומונע את תפקודו הביולוגי. רמה נמוכה של אנזים זה גורמת מספר סיבוכים: מאפשרת לנגיף לחדור לריאות על ידי העלאת החדירות של הריאות; גורם להרחבת כלי דם בריאות; יתר לחץ דם ריאתי; תהליך דלקתי לא מבוקר של שחרור מסיבי של ציטוקינים דלקתיים המובילים להפעלת מנגנוני קרישיות ותסחיפים לריאות במקרים הקשים;
קולטן ל- ACE-2 החיוני לצורך מניעת חדירת הנגיף לרקמות, מצוי גם בלב, ולכן במקרים קשים בהם תפקוד הקולטן לקוי, התחלואה בנוסף לריאות כוללת גם פגיעה בשריר הלב, שלעתים יכולה לבוא לידי ביטוי זמן רב לאחר ההחלמה מהמחלה.
אחוז גבוה מהחולים המאושפזים מצויים במצב קשה וזקוקים להנשמה, חלקם סובל גם מתחלואה לבבית קשה.
בבדיקות הדם מוצאים ירידה בתאי הדם הלבנים המהווים מנגנון הגנה קריטי מפני זיהומים בגוף.
אירועים טרובוטיים מרובים (הופעה של קרישי דם), וורידיים ועורקיים, כולל תסחיפים מרובים לריאות מתוארים מהמחלה הקשה, ומחייבים טיפול נוגד קרישה במשך לפחות שבועיים לאחר היציאה מהמצב הקשה של המחלה.
האסטרוגן ותהליכים דלקתיים
נתונים קליניים מאירופה סין וארה'ב מצביעים על 50% יותר גברים מאשר נשים, המאושפזים ומתים ממחלת הקורונה.
אסטרוגן מעלה באופן משמעותי את תפקוד ACE-2 ובכך מגן על לב האישה ועל תפקודי הריאות שלה. הגנים ליצירתו מצויים בכרומוזום X (לנשים יש 2 עותקים של כרומזום X ולגברים רק אחד), דבר שמסביר את התחלואה הנמוכה של נשים בתקופת הטרום מנופאוזה מקורונה.
תחת השפעה אסטרוגנית לנשים קיימת תגובה של מערכת החיסון, ותגובה של יצירת יתר של נוגדנים, הגבוהה מזו של גברים. אסטרוגן מווסת את שחרור הציטוקינים ומוריד הפרשה של ציטוקינים דלקתיים. רמתם עולה במנפאוזה אך יורדת תחת טיפול הורמונלי חליפי.
אסטרוגן הינו נוגד החימצון החזק והיעיל ביותר, וזה מוסיף לתכונות האנטי דלקתיות שלו. כמו כן, אסטרוגן עוזר להרחבת כלי הדם המזינים את הלב והריאות.
נציין כי עישון גורר פגיעה בקולטני ACE-2, ומוביל לפגיעה משמעותית בתגובה החיסונית וההגנה על הריאות והלב. כמו כן, עישון גורם לחומרי חימצון מרובים בדם המהווים גורם דלקתי משמעותי בלב בריאות ובכלי הדם.
ספרות
- Gebhard C, et al- Impact of sex and gender on COVID-19 outcomes in Europe- BMC- biology of sex differences- 2020;11:29-42
- Al-Lami R A et al-Sex hormones and novel Corona Virus infectious disease. Mayo Clin Proc- August 2020;95(8);1710-1714
- Li Y et al- Molecular mechanisms of sex bias differences in COVID-19 mortality- Critical Care -2020;24:405-411
- Spratt DI et al- COVID -19 and hypercoagulability: potential impact on management with oral contraceptives, estrogen therapy and pregnancy-Endocrine Society 2020
- Breithaupt-Faloppa AC et al- 17β Estradiol, a potential ally to alleviate SAR-CoV-2 infection – CLINICS- May 5, 2020
- Baquedano L, et al-Managing thromboembolic risk with menopausal hormone therapy and hormonal contraception in COVID -19 pandemic- recommendations from Spanish Menopause Society- Maturitas Apr 2020, 137 (2020)57-62
- Straub RH- The complex role of estrogens in inflammation- Endocr Review 2007; 28(5):521-574
- Conti P et al- Coronavirus COV-19 affects women less than men: clinical response to viral infection. J Biol Regul Homeost Agents 2020;34(2)
- Cai H. Sex differences and smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2020;8(4):e20
- Shi Y et al- COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ. 2020;27(5):1451-1454
מסמך זה נערך על ידי חברי וועד האגודה הישראלית לגיל המעבר והחברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית, והחברה לרפואת נשים בקהילה.
השתתפו בהכנת המסמך: פרופ' איתן פאר, פרופ' דניאל זיידמן, ד"ר אריה ישעיה, דר נגה פורת פרופ ברי קפלן.
