גיל המעבר והשד

הסיכון לסרטן השד ב 2011 בישראל היה 90 מקרים ל 100.000 נשים יהודיות ו57 ל100,000 נשים ערביות.  עם הגיל עולה הסיכון לתחלואה, כאשר שיא התחלואה בישראל הוא במחצית השניה של העשור השביעי ועומד על 425 מקרים ל100,000.  סביב המנופאוזה, בגילאים 50-59 היארעות המחלה בישראל היא  260 מקרים ל 100.000 נשים . הסיבה לכך נעוצה הן ב עלייה בשכיחות והן בעליה בגילוי בשל תוכניות ממוגרפית סקר לנשים.  השרידות מסרטן שד עומדת היום על כ 80%  מזמן הגילוי.


גורמי הסיכון העיקריים הם מין וגיל. סיפור משפחתי חשוב בעיקר בנשאיות של מוטציות בגנים  BRCA1, 2 . גורמי סיכון נוספים הם צריכת אלכוהול, קרינה כולל קרינת רנטגן , השמנה וחוסר פעילות גופנית. גם הורמוני המין כמו אסטרוגן ופרוגסטרון הם גורם סיכון פוטנציאלי.  הנקה ופעילות גופנית נחשבים גורמים מגנים. יש הבדלים אתניים וסוציו-אקונומיים גדולים בסיכון ובשרידות של סרטן שד.

חשוב להדגיש כי הסיכוי של נשים לתחלואה ותמותה ממחלות לב גבוה בהרבה מהסיכון מסרטן שד. כדי לבצע הערכת סיכון לסרטן שד  יש להביא בחשבון את השכיחות הבסיסית של האוכלוסייה יחד עם סיפור משפחתי, וגורמי סיכון אישיים כמו השמנה וצריכת אלכוהול, הנקה בעבר ושימוש באמצעי מניעה. חשובה ההתייחסות לפרופיל האישי של כל אישה בהערכת הסיכון.


סרטן השד וטיפול הורמונלי חליפי:

ממצאים במחקרי תצפית ומחקרים אקראיים הראו שישנה עליה בסיכון לפתח סרטן שד בטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון בהשוואה להיעדר טיפול אבל הסיכון הוא נמוך יותר בנשים שטופלו באסטרוגן בלבד.

מחקר ה WHI מצא שנשים בגיל 50-59 שטופלו טיפול הורמונלי משולב יותר מ 7.5 שנים היו בסיכון יותר גבוה מנשים שלא טופלו.  במחקרים מבוקרים ואקראיים אחרים על קבוצה קטנה יותר של נשים אבל למשך זמן ארוך יותר לא נמצאה העליה בסיכון בממדים שתוארו על ידי הWHI.  גם במחקרי תצפית נמצאה עליה בסיכון בנשים שנטלו טיפול משולב באסטרוגן ופרוגסטרון הן במשתמשות בפועל והן במשתמשות בעבר.

הסיכון לסרטן שד מתחיל לעלות לאחר 5 שנות טיפול  והינו תלוי גיל. הסיכון אינו נעלם מידית עם הפסקת הטיפול.

ממצאים לגבי תמותה מסרטן השד במטופלות ב HRT קיימים ממחקרי תצפית שכללו אלפי נשים והשוו בין מטופלות ללא מטופלות. דווח שאין עליה בסיכון למוות אצל נשים שטופלו בעבר או מטופלות בהווה לעומת לא מטופלות.

ההשערה המבוססת על ממצאים אלה היא שהטיפול ההורמונלי מזרז התפתחות של סרטן שד מתאי סרטן חבויים (occult) , ולא משנה את המהלך הרגיל של המחלה, ולכן למרות שהסיכון לתחלואה גדל עם הטיפול, אין כנראה עליה בתמותה מהמחלה. לעת עתה, בכל העבודות נמצא שטיפול הורמונלי לא מגדיל את הסיכון למות מסרטן השד אולם יש לציין שברובן המעקב לא היה מספיק ארוך.


ההחלטה על מתן טיפול הורמונלי לנשים במנופאוזה צריכה להיות מותאמת אישית. בזמן תכנון הטיפול עליה להתחשב בסיכון הבסיסי לתחלואת שד של כל אישה כולל סיבות גנטיות, והרגלי חיים כמו תזונה, פעילות גופנית, צריכת אלכוהול, עישון וסיפור מיילדותי רלוונטי.

בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי בגילוי המוקדם ובטיפול בסרטן השד אשר הקטינו משמעותית את התמותה מהמחלה.  השרידות ל 5 שנים עלתה מ 71% ל87% ב 20 השנים האחרונות.  חשוב לציין כי לבעקבות הטיפול ההורמונלי יש עליה בסמיכות השד אשר מקשה על זיהוי ממצאים בבדיקה ממוגרפית. כתוצאה מכך יש צורך  באמצעים נוספים כמו אולטרה סאונד וביופסיות לגילוי מוקדם של המחלה.

בשל החשיבות של השפעת המרכיב הפרוגסטטיבי של  HRT, עולה האפשרות של שימוש בהתקן תוך רחמי, המשחרר פרוגסטין, כדוגמת מירנה יחד עם תכשיר אסטרוגני סיסטמי. התקווה היא שלצירוף זה תהיה השפעה דומה לטיפול האסטרוגני בלבד על השד. אולם בשלב זה, אין מספיק נתונים על הבטיחות והיעילות של הצרוף הזה. חשיבות המרכיב הפרוגסטטיבי לסיכון בסרטן שד משתקף בעבודות מפינדלנד וצרפת שהראו שאין עליה בתחלואה בסרטן שד בשילוב אסטרדיול עם פרוגסטרון טבעי (micronized) או עם די-הידרופרוגסטרון.

מתן טיפול הורמונלי לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד אינו מגדיל את הסיכון לתחלואה ואינו בגדר הורית נגד.

לסיכום, יש קשר בין HRT  לעלייה בסיכון לסרטן השד. כל עלייה בסיכון כתוצאה מ HRT   היא קטנה וצריכה להיות חלק מהשיקול הכללי של תועלת/סיכון של HRT  בטיפול בתסמינים מנופאוזליים.