יחסי מין בגיל המעבר
דיספראוניה
דיספראוניה היא מצב שבו אישה חווה כאבים בעת חדירה.
הופעת כאבים ביחסים המופיעה לראשונה בגיל המעבר עשויה לנבוע מירידה בחשק המיני ובעוררות המינית, כמו גם כתוצאה מיובש בנרתיק. בנוסף, ניסיונות חדירה שגורמים לכאבים עלולים להביא לכיווץ הגנתי של שרירי רצפת האגן, וכיווץ זה עצמו עלול לתרום לאי-נוחות ולכאב בזמן החדירה. כך למעשה נוצר מעגל קסמים אכזרי, שמגביר את הכאב ויכול להוביל להימנעות קבועה מיחסי-מין. טיפול פיזיותרפי לרצפת האגן במקרה זה מכוון בעיקר להרפיית השרירים. ההרפיה מושגת בדרכים שונות, כמו: לימוד והדרכה לנשימה מלאה; הדרכה ותרגול שיטות הרפיה כלליות; הדרכה לתרגילים לשיפור המודעות לאזור רצפת האגן; טיפול ידני ועיסוי – המכוון לשרירי רצפת האגן כמו גם לרקמה ולשרירים שסביב האגן; הדרכה לתרגילי מתיחות שרירים מסביב לאגן ולרצפת אגן ועיסוי עצמי.
טיפולים אלה, לעתים במשולב עם טיפולים נוספים (כמו שימוש בחומרי סיכוך או משחות נגד יובש, טיפול מיני/זוגי/רגשי, ורפואי) – יכולים להביא להקלה משמעותית בכאב, ואף להעלמתו, ולתרום לשיפור באיכות החיים.
גב' נורית זבולון וגב' תמר שרון סבן
החשק המיני ( ליבידו ) וגיל המעבר
החל מאמצע העשור החמישי לחיים, יש ירידה הדרגתית בהפרשת הורמוני המין מהשחלה עד להפסקה מוחלטת של הפעילות ההורמונלית השחלתית. לתקופה זו אנו קוראים גיל המעבר. בנוסף לתהליך הטבעי המתרחש עם הגיל הרי שכיום עם התפתחות הידע הגנטי יותר ויותר נשים, עוברות הסרה כירורגית (ניתוח מפחית סיכון) של השחלות בשל נטייה גנטית כזו או אחרת להתפתחות סרטן.
למצב זה של העדר חלקי או מוחלט של הורמוני השחלה יש השלכה משמעותית ורחבה על תחומים רבים בחיי האישה.
אחד התחומים החשובים והמשמעותיים שלא מרבים לדבר עליו הוא הירידה בחשק המיני וברצון לקיים יחסי מין מספקים. מעבר לפגיעה באיכות החיים של האישה עצמה, יש לפגיעה זו השלכות גם על דימוי הגוף השלכות נפשיות שונות וכמובן פגיעה בזוגיות.
בסקר שערכה האגודה הישראלית לגיל המעבר כ 50 אחוז מהנשים דיווחו על ירידה בחשק המיני וכאבים בעת קיום יחסי מין. כאשר מחציתן דרגו את תלונתן ברמה של בינוני וקשה.
כאשר אנו דנים בסוגיה של ההפרעות המיניות בגיל המעבר, ברור מאיליו כי הפגיעה במיניות היא תוצאה של גורמים רבים שונים ומגוונים. בין הגורמים שנחקרו ונמצאו משפיעים: שינוי המבנה המשפחתי עם עזיבת הילדים, שינוי בדימוי הגוף, שינוי בעבודה שינוי בבריאות הכללית ועוד.
גורם חשוב ביותר לפעילות מינית תקינה הוא בריאות הנרתיק ועליו דנו בהרחבה תחת הנושא "הנרתיק בגיל המעבר".
גורם נוסף המשפיע רבות על הבריאות המינית הינו הליבידו.
בסקירה זו נדון בליבידו בגיל המעבר ובאפשרויות הטיפול השונות.
ליבידו מוגדר כדחף של הפרט לעסוק בפעילות מינית. הליבידו נשלט ברובו על ידי פעילות של המערכת המזולימבית במח. לדופמין (נוירוטרסמיטור) יש תפקיד קריטי בוויסות הליבידו אולם קיימים גם חומרים אחרים והורמוני מין שמשפיעים על הדחפים המיניים על ידי שינוי הפעילות במסלול זה. בין החומרים שנחקרו רבות נמנים טסטוסטרון אוקסיטוצין ואנדרוגנים אחרים שנחשבים למעודדי הליבידו. פרוגסטרון וסרוטונין נחשבים כמדכאי הליבידו.
בשל חשיבות הנושא, מספר רב של תרופות נוסו על מנת לשפר את הליבידו בנשים בכלל ובגיל המעבר בפרט נעמוד על חלק עיקרי מהן.
מעכבי cGMP specific phosphodiesterase type 5
קבוצת תרופות אילו (הידועות בשמם המסחרי ויאגרה, סיאליס ולוויטרה) גרמו מהפכה בתפקוד המיני הגברי בכך שאפשרו זקפה מחודשת לגברים בעלי זקפה חלשה או חסרה. מנגנון הפעולה של התרופה הוא עיכוב פעילות האנזים אשר מפרק cGMP . נוכחות התרופה גורמת לשמירה על רמות cGMP גבוהות. cGMP גורם להרפיית עורקי הפין הגברי והגברה בזרימת הדם לתוכו ובכך לזקפה. לכן רמה גבוהה של cGMP תגרום ותשמור על זקפה טובה לאורך זמן.
גם בנשים פועל cGMP בדרך דומה וגורם להגברת זרימת הדם לנרתיק שפתיים ודגדגן וכתוצאה מכך להגדלת הדגדגן ושיפור ברטיבות הנרתיקית בעת גירוי מיני.
אולם כאשר בדקו את ההשפעה של התרופה במחקרים באיכות גבוהה ( RCT) לא נמצאה השפעה דרמטית אם בכלל על התפקוד המיני של נשים בעלות יצר מיני נמוך.
דבר זה הנו ברור שכן תרופות מקבוצה זו משפרות את תפקוד יחידת הקצה ( אם בכלל ) כלומר הנרתיק והדגדגן אולם לא את היחידה המפעילה כלומר את המוח.
משכך נזנחה תרופה זו והיא איננה משמשת לשיפור הליבידו בנשים על יצר מיני נמוך.
Flibanserin (Addyi)
Flibanserin או בשמה המסחרי (Addyi) הינה התרופה הראשונה מתוך שתיים ) שאושרה על ידי ה FDA לטיפול בנשים בעלות יצר מיני נמוך. התרופה היא למעשה אגוניסט של הקולטן 5-HT1A ואנטגוניסט של הקולטן 5-HT2A. התרופה פועלת מרכזית במח ומעלה רמת דופמין ונוראדרנלין בסינפסה ובד בבד מורידה רמת סרוטונין בסינפסה. התרופה ניתנת בדרך פומית ויש לקחת אותה בקביעות כל יום.
יעילות התרופה הוצגה בשלושה מחקרים מבוקרים של 24 שבועות כל אחד, שכללו כ- 2400 נשים צעירות עם חשק מיני נמוך והושוותה לקבוצת פלצבו. בסיכומו של המחקר שהיה באיכות גבוהה (תרופה מול פלצבו( RCT)) השפעת התרופה לא הייתה חזקה במיוחד. אולם סטטיסטית נראה שהפליבנסרין העלה את מספר האירועים שבהן הנשים היו מרוצות והעלה את החשק המיני שלהן.
יש לציין כי הפער בין נשים שטופלו בתרופה ודווחו על שיפור משמעותי לעומת נשים שטופלו בפלצבו היה 10% לערך. לFlibanserin יש גם תופעות לוואי הכוללות ישנוניות סחרחורת ובחילה הפוגעות ב 10 אחוז מן המשתמשות בדרגת חומרה כזו או אחרת.
בסיכומו של דבר למרות אישר של ה FDA היעילות הנמוכה יחסית המחיר היקר ותופעות הלוואי עשו את שלהן והתרופה נחלה כישלון מסחרי.
Bremelanotide (Vyleesi)
Bremelanotide היא התרופה השנייה (מתוך שתיים) שקיבלה אישורFDA לטיפול בנשים עם יצר מיני נמוך. התרופה פועלת באופן מרכזי במוח. היא פועלת כאגוניסט על הקולטן של Melanocortin. יחד עם זאת מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע. בניגוד ל Flibanserin, אשר ניתנת בכדורים למשך כל החודש הרי Bremelanotide ניתנת בזריקה תת עורית כ 45-60 דקות לפני הפעילות המינית.
במחקרים שבוצעו בתרופה זו כרבע ( 25%) מהמשתתפות חוו שיפור ביצר המיני לעומת כשישית ( 17%) שטופלו בפלצבו. כלומר השיפור שאמנם היה קים אך היה יחסית קטן ביחס לאינבו והתרופה לא הוכיחה יעילות מרשימה, יש לציין כי לתרופה התגלו תופעות לוואי לא מעטות שכללו בחילה באחוז ניכר של המטופלות ואף הקאות הופעת גלי חום והתכהות החניכיים.
בסיכומו שלדבר היעילות הנמוכה יחסית, המחיר הגבוה של כ 900 דולר למנה בארה"ב לצד תופעות הלוואי גרמה לכישלונה המסחרי של התרופה.
אסטרוגן
האסטרוגן הוא הורמון המין הנשי העיקרי המופרש בתקופת פוריות האישה. מחקרים רבים הראו על הקשר בין שינוי רמת האסטרוגן בדם האישה והרצון לקיים יחסי מין על פני המחזור החודשי בנשים טרום גיל המעבר .
כאשר האישה נכנסת לגיל המעבר רמות האסטרוגן יורדות בדמה באופן דרמטי עד לרמה זניחה.
מחקרים רבים שבוצעו בקופות הראו שתוספת אסטרוגן לקופות שעברו כריתת שחלות שיפר מאוד את התנהגותן המינית . יחד עם זאת מספר מחקרים שבדקו השפעת תוספת אסטרוגן לנשים בגיל המעבר וההשפעה של תוספת זו על היצר המיני הראו תוצאות מורכבות ולא חד משמעיות.
אין ספק שתוספת אסטרוגן לנשים בגיל המעבר מסייעת בשיפור גורמים אשר משפיעים על היצר המיני כמו דיכאון, איכות השינה, האנרגיה הכללית ובריאות הנרתיק. אולם ההשפעה הישירה על הליבידו והמינון האסטרוגני שלו נדרשים על מנת להגיע להשפעה זו, עדיין לא ברורה בצורה מוחלטת.
(DHEA) Dehydroepiandrosterone
DHEA הינו הורמון המיוצר על ידי בלוטת האדרנל השחלות והמוח. הורמון זה מופרש בשיאו בתקופת גיל הפריון והפרשתו הולכת ודועכת מעבר לגיל 35-40. הורמון זה הוא הורמון מוצא ליצור אנדרוגנים אחרים ואסטרוגן בגוף האישה.
בדומה לתרופות אחרות בוצעו מספר מחקרים על השפעת ה DHEA על יצר המין בנשים. המחקרים היו מגוונים הן במינונים הניתנים והן בדרך מתן התרופה ( בדרך פומית או נרתיקית ). תוצאות המחקרים היו גם הן לא חד משמעיות. חלקם הראו שיפור בחשק המיני בנשים בעוד אחרים הראו שיפור קטן או העדר השפעה כלל.
תופעות הלוואי של התרופה הינן מועטות וקלות וכוללות בעיקר הגברה בשומניות העור, אקנה ושיעור יתר.
טסטוסטרון
טסטוסטרון הוא הורמון המין העיקרי בגברים. ובין השאר אחראי על הליבידו בגברים. בדומה לגברים גם בנשים יש לאנדרוגנים והטסטוסטרון בראשם תפקיד בשימור יצר המין. מחקרים לא מעטים הראו כי תוספת טסטוסטרון במינונים קטנים ( ביחס למינון הנדרש בגברים) משפרים את התפקוד בנשים.
בנוסף לשיפור בחשק המיני משפר הטסטוסטרון את מצב תפקוד השרירים מצב הרוח והאנרגיה בנשים הנוטלות אותו.
תופעות הלוואי הינן תלויות מינון וכוללות בעיקר שיעור יתר הופעת אקנה ושינויים מטבולים.
יש לזכור כי טסטוסטרון עובר בגוף היפוך לאסטרוגן על ידי האנזים ארומטאז, ויש לקחת זאת בחשבון במיוחד בנשים עם התווית נגד לאסטרוגן או נשים שלא מקבלות מינון ראוי של פרוגסטרון להגנה על רירית הרחם.
חשוב לציין כי השפעת הטסטוסטרון שונה בין אישה לאישה והיא תלויה במשתנים רבים ואין כללי מפתח הקובעים את ההשפעה ואת עוצמתה.
סיכום
נשים רבות בגיל המעבר חוות קושי במערכת המינית.
מערכת התגובה המינית באישה בכלל ובתקופת גיל המעבר הנה מורכבת ומושפעת מגורמים רבים ושונים. ניתן לחלק את ההפרעה במערכת המינית להפרעה מקומית במערכת המין התחתונה הנובעת מחסר הורמונלי ובהפרעה מרכזית הגורמת לירידה ביצר המין ( הליבידו) על כל הכרוך בזה.
הפתרון להפרעה המקומית הנובעת מקושי טכני הנובע מהיובש הנרתיקי או בשם הרפואי שלו ה GSM הינו קל יחסית ועליו כתוב בפרוט בפרק "חידושים בטיפול בתסמינים שכיחים של מערכת המין והשתן בגיל המעבר" .
הבעיה הקשה יותר היא ההפרעה המרכזית הפוגעת בעצם הרצון לקיים יחסי מין והיא בעיית החשק ולה כנראה אין פתרון קסם.
ניראה כי טיפול הורמונלי באסטרוגנים בשילוב עם טסטוסטרון ו/או DHEA במינון נמוך מותאם אישית מהווה פתרון חלקי לירידה בחשק המיני בגיל המעבר ולו לחלק מן הנשים.
פרופ' יואב פלד
